LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA EN SALUD A TRAVÉS DE VIÑETAS: UNA HERRAMIENTA CRÍTICA, CREATIVA Y TRANSFORMATIVA
MARGALIDA MIRÓ BONET(UNIVERSITAT DE LES ILLES BALEARS)

LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA EN SALUD A TRAVÉS DE VIÑETAS:
UNA HERRAMIENTA CRÍTICA, CREATIVA Y TRANSFORMATIVA 

La colaboración interprofesional en salud: Una mirada etnográfica

En la evidencia científica existen múltiples definiciones de práctica colaborativa interprofesional en salud. Algunos autores, como Bethea y cols. (2014:40-45) o McNeil y cols. (2013:291-307), la definen como un proceso en el que un rango de profesionales sanitarios procedentes de diferentes backgrounds disciplinares trabajan juntos con pacientes, familias y comunidades para producir un impacto positivo sobre la atención sanitaria. Así pues, el objetivo principal de la práctica colaborativa es ofrecer una atención sanitaria de alta calidad y seguridad (McNeil y cols., 2013:291-307) y mejorar así los resultados en salud de los pacientes (Khalili y cols., 2014:92-97). Son diversos los autores que señalan las características más relevantes de un modelo de colaboración interprofesional en salud:

• La descripción clara de las responsabilidades, los roles y límites propios de cada profesión hacia el resto (Freshwater y cols., 2014:59-68).

• El reconocimiento de los roles, responsabilidades y competencias de todos los miembros que configuran el equipo interprofesional (Freshwater y cols., 2014:59-68).

• El establecimiento de metas comunes y planes de cuidados individualizados para cada paciente (Tsou y cols., 2015:628-633).

• El trabajo en equipo para resolver los conflictos relacionados con la provisión del cuidado y con los tratamientos (Petri, 2010:73-82).

• La valoración y la tolerancia de las diferencias y los desacuerdos entre las profesiones para mejorar así el desempeño grupal (Bethea y cols., 2014:40-45).

• La planificación de encuentros frecuentes entre los miembros del equipo (Pecukonis y cols., 2008:417-428).

• El establecimiento de relaciones interdependientes entre los profesionales procedentes de diferentes disciplinas (Banfield y cols., 2009:611-620).

Las investigaciones internacionales apuntan claros beneficios de la colaboración interprofesional para los profesionales sanitarios, el sistema de salud y los pacientes. Respecto a los profesionales de la salud, la práctica colaborativa contribuye a abordar y resolver de forma creativa, reflexiva, sostenible, coordinada y efectiva los problemas de salud de la población, cada vez más complejos y difícilmente resueltos por una disciplina de forma aislada (Lingard y cols., 2004: 403-408). Además, contribuye a aumentar la percepción de autonomía de los profesionales y a mejorar notablemente su satisfacción laboral, disminuyendo, entre otros, la presencia de síndromes de cansancio crónico o estrés laboral como el burnout o desgaste profesional o de hostigamiento (Hill y cols., 2007: 125-135). Y finalmente, la mejora de las relaciones interprofesionales en los equipos favorece que el sistema de salud ofrezca servicios efectivos y eficaces a los ciudadanos, y se convierta en un entorno cohesionado y de prácticas amigables que contribuya a que los profesionales mejoren sus prácticas clínicas y evite que abandonen o cambien de lugar de trabajo (Riley y cols., 2006: 369-374).

Los estudios señalan que, a pesar de que las relaciones interprofesionales en los equipos de salud han cambiado considerablemente en los últimos treinta años, la práctica colaborativa sigue siendo un reto a la espera de mayor conocimiento (Atwall y cols., 2006: 359-365). Y además, se señala la necesidad de un examen cuidadoso de cómo funcionan desde dentro y en lo cotidiano los equipos para conseguir formas más óptimas y efectivas de trabajo colaborativo (O’Connor y cols., 2006: 132-137).

Por todo ello, desde el año 2008 estoy trabajando, junto con otros investigadores del Grupo de Investigación Crítica en Salud de la Universitat de les Illes Balears sobre la práctica colaborativa interprofesional y su impacto en la atención a los pacientes. En el año 2011, el Instituto de Salud Carlos III nos financió un estudio de etnografía crítica donde participaron médicos [1], enfermeras [2] y auxiliares de enfermería de tres unidades clínicas de un hospital de referencia en las islas Baleares. La etnografía es un método de investigación cualitativa que trata de comprender en el terreno natural los fenómenos sociales, las culturas, el comportamiento o las prácticas de grupos sociales y participar o no en ellas para contrastar lo que la gente dice y lo que hace (Savage, 2000: 1400-1402). La etnografía usa distintas técnicas para recoger datos, entre ellas la observación, las entrevistas, el análisis documental. Nosotros, en dos años, llevamos a cabo observación de la práctica clínica y entrevistas con profesionales de los tres colectivos.

Los resultados señalan que aún estamos alejados de lo que se considera en la evidencia científica una práctica coordinada y colaborativa que garantice una atención segura, de calidad y centrada en los pacientes y las familias, y no en las profesiones o los profesionales. El estudio pone de manifiesto contradicciones entre el discurso y la práctica, de modo que los profesionales reconocen la importancia de la colaboración interprofesional para la seguridad y la calidad de la atención clínica a los pacientes y también para su propia satisfacción laboral, pero a pesar de ello su práctica clínica sigue siendo jerarquizada, corporativista, fragmentada y con bajos niveles de interdependencia y coordinación, excepto en situaciones muy concretas, como en las etapas de final de vida o las urgencias o emergencias.

Los resultados permiten detectar carencias y, por tanto, áreas de mejora relacionadas principalmente con la comunicación entre los profesionales sanitarios. En lo cotidiano, las interacciones interprofesionales se suceden de forma errática, desordenada, y son puntuales y de breve duración. En general, los profesionales llevan a cabo estas interacciones en espacios públicos, como los pasillos, las puertas de las habitaciones de los pacientes, etc., sin disponer de un espacio físico ni del tiempo pertinentes para compartir la información y las propuestas de tratamiento que cada uno de los diferentes colectivos profesionales dispone o propone de los pacientes de quienes son responsables. Además, esta falta de coordinación y colaboración está condicionada por la jerarquía que han naturalizado los profesionales, la falta de implicación e interés de la organización y sus líderes, la incompatibilidad de las agendas de los profesionales y el desconocimiento de las competencias y roles interprofesionales.

En resumen, los resultados y las discusiones que extraemos de la investigación nos sitúan, de momento, en un contexto cultural y profesionalmente alejado de lo que la evidencia científica describe como entornos en salud amigables, magnéticos, seguros y de calidad. Todo ello hizo que, junto a la divulgación científica de los resultados en revistas, congresos o encuentros profesionales, me planteara usar otras estrategias de difusión mucho más próximas y con mayor impacto entre los profesionales clínicos y los estudiantes de ciencias de la salud.

El proceso crítico y creativo: el poder del conocimiento visual

Finalmente, para transferir los resultados científicos decidí recurrir al lenguaje del cómic principalmente porque reúne tres premisas que considero básicas para este proyecto. En primer lugar, la capacidad de evocación y reflexión, ya que permite hacer perceptible aquello que en algunos casos ni siquiera los profesionales han hecho de manera consciente, punto de partida crucial para plantear alternativas, transformaciones o cambios en las prácticas y los entornos clínicos. En segundo lugar, la originalidad y sorpresa, por tanto la capacidad de generar nuevas ideas, nuevas asociaciones entre conceptos conocidos que invitan a la emoción, a la imaginación constructiva o al pensamiento alternativo entre los profesionales. Y finalmente el humor y la agudeza con la que el cómic permite presentar una realidad, no demasiado positiva, resaltando el lado risueño, y que lleve a sugerir de forma perspicaz un escenario de mejora para promover los beneficios de la colaboración interprofesional entre los profesionales de la salud.

Para hacer realidad lo expuesto anteriormente, decidí trabajar junto con Pere Joan (Palma, 1956), ilustrador y dibujante que ha publicado cómics e ilustraciones desde los años ochenta siguiendo la estética de la “línea clara”. Recibió el Premio del Salón del Cómic de Barcelona en 1991 por el álbum Mi cabeza bajo el mar (Complot, 1990), y recientemente ha sido nombrado miembro de la Reial Acadèmia de Belles Arts de Sant Sebastià dels Illes Balears (2018), donde pronunció el discurso titulado “Desde el dibujo; el antihéroe y el héroe en la literatura y en la narrativa popular”. Ha ilustrado cuentos tradicionales y ha trabajado intensamente para la difusión de la cultura y de la conciencia medioambiental entre los niños y los jóvenes [3].

Figura 1. Título del proyecto. © 2017 Universitat de les Illes Balears.

Con Pere Joan estuve trabajando meses con la idea compartida de crear unas viñetas que permitieran ilustrar los principales resultados de la investigación desde las tres premisas anteriormente descritas (evocación-reflexión, originalidad-sorpresa y humor-agudeza) y que titulamos: (Co)ordinar, (Co)laborar y (Co)mpartir: Salvan vidas (Figura 1. Título del proyecto).

Acordamos trabajar sobre un formato que no fuera habitual en el contexto sanitario para así llamar la atención y que se pudiera integrar en los espacios donde trabajan los profesionales en su día a día. Finalmente, optamos por un formato redondo —evitando lo cuadrado o rectangular— sin apenas texto, que fuera principalmente un conocimiento visual, con líneas precisas y que pudiera pegarse —no colgarse— en las paredes, columnas, mostradores, puertas de las unidades, sala de reuniones, etc. (Figuras 2 y 3. Viñetas en el hospital).

Figuras 2 y 3. Viñetas en el hospital. © 2017 Universitat de les Illes Balears.

Y, por otro lado, trabajamos con un formato en el cual las tiras de viñetas están compuestas por tres círculos donde se reflejan los resultados de la investigación, tres pequeños puntos suspensivos que conducen a un último círculo que presenta un escenario deseable para el futuro y que refleja lo que la evidencia científica propone como beneficios o mejoras (Figura 4. Puntos suspensivos. Imagen de mejora).

Figura 4. Puntos suspensivos. Imagen de mejora. © 2017 Universitat de les Illes Balears.

Personalmente, el trabajo continuo con Pere Joan fue muy enriquecedor y determinante para huir, principalmente, de estereotipos ligados al género y a las propias profesiones y a la vez conseguir que los profesionales se sintieran identificados con las imágenes que veían. Pere Joan creó una familia de cuatro personajes: la enfermera, el médico, la auxiliar y el paciente. En el caso de los profesionales, cada uno de ellos se identifica con un color y una forma geométrica: la enfermera, con un triángulo naranja; el médico, con un hexágono azul, y la auxiliar, con un círculo amarillo (Figuras 5 y 6. Prueba de dibujo).

Figuras 5 y 6. Pruebas de dibujo. © 2017 Universitat de les Illes Balears.

El proceso dialógico-reflexivo con Pere Joan supuso un reto como investigadora o académica porque me obligó no solo a identificar los mensajes más relevantes que quería trasmitir, sino a traducirlos o transferirlos a otro lenguaje. Para ello, (re)escribí los resultados cualitativos, llamados citaciones o verbatims como los descritos a continuación, creando escenarios o “pequeñas” historias, como si de actos teatrales se tratase, para que a partir de ahí Pere Joan pudiera crear sus propias imágenes.

« Nos cansamos de ir detrás de ellos y llamarlos, y a veces es muy estresante, estás pendiente de pasar una carga de potasio, remontar un hematocrito. Es como ir a la caza y captura» (Enfermera).

« Si nos sentáramos y compartiéramos mejor la información, tendríamos menos estrés o tensión. Se trabajaría mejor y el paciente también se atendería mejor» (Enfermero).

« Es un poco aquí te pillo, aquí te mato. Buscas a cada enfermera cuando la necesitas. Deberíamos hacerlo de otra manera, pero no se hace. Disponemos de poco tiempo para trabajar más conjuntamente» (Médico) .

« En el momento en el que quieres o necesitas hablar con el otro, o no puede o luego tú estás con mucho trabajo» (Enfermera) .

« Cada uno va a hacer lo que cree que tiene estipulado, y no hablamos o consultamos demasiado, al menos no tanto como deberíamos. A veces nos damos cuenta de que aunque mentalmente creemos que sí, luego resulta que no lo hacemos tanto» (Médico).

Hasta el momento, hemos diseñado tres tiras de viñetas que ilustran tres diferentes escenarios a partir de los resultados de la investigación. En las tiras, el último círculo trata de transmitir un potencial y futuro escenario de mejora donde los profesionales intercambian, comparten y se coordinan para mejorar la calidad de la atención a los pacientes. En una primera tira se transmite la idea de que los profesionales disponen de información importante sobre el estado y la evolución del paciente que atienden, pero esta es parcial y fragmentada, ya que en general no la comparten ni la ponen en común, lo cual les dificulta obtener una visión completa y global del paciente, con la cual podrían proporcionar una atención de mayor calidad, más efectiva y segura a los pacientes y a sus familias (Figura 7. Viñeta sobre la visión fragmentada entre los profesionales).

Figura 7. Viñeta sobre la visión fragmentada entre los profesionales.

En una segunda tira se trata de transmitir que los tres profesionales, con información diferente de los pacientes, interaccionan entre ellos de forma esporádica, puntual y con interrupciones. En un mismo turno se persiguen y buscan para resolver dudas, lo cual les genera estrés, desmotivación, tensión, desconfianza, pérdida de tiempo y repercute en la seguridad clínica de los pacientes, exponiéndolos a complicaciones no deseadas (Figura 8. Viñeta sobre interacciones interprofesionales esporádicas y puntuales).

Figura 8. Viñeta sobre interacciones interprofesionales esporádicas y puntuales.

Y finalmente, en una tercera tira se difunde la idea de que las interacciones interprofesionales son breves y rápidas, y se llevan a cabo en espacios públicos como los pasillos o ante las puertas de las habitaciones. Las relaciones interprofesionales suceden como si de una cadena se tratase, de forma que las enfermeras suelen interaccionar con médicos y auxiliares, los médicos, casi exclusivamente con las enfermeras, y las auxiliares con las enfermeras. Las decisiones clínicas se toman de forma individual y en general no se consensuan (Figura 9. Viñeta sobre interacciones interprofesionales en espacios públicos y toma de decisiones individuales).

Figura 9. Viñeta sobre interacciones interprofesionales en espacios públicos y toma de decisiones individuales.

Conclusiones

Este proceso de transformación y transferencia de los resultados de la investigación a las viñetas, y principalmente el trabajo con Pere Joan, ha supuesto un ejercicio personal de reflexión en el que mi propio pensamiento ha cambiado, desde la idea de que simplemente íbamos a ilustrar un proyecto científico hasta entender que se estaba (re)escribiendo un nuevo conocimiento, un proyecto completamente nuevo. Este nuevo conocimiento visual ha tenido la capacidad de transformar por sí mismo la comprensión y la realidad de un particular contexto en salud.

Agradecimientos

Agradezco el entusiasmo y la creatividad que Pere Joan ha puesto a disposición del proyecto y que, por supuesto, quedan reflejados en el resultado final. Agradezco al poeta Antonio Rigo que haya facilitado la mediación y el contacto con Pere Joan, lo cual ha hecho que finalmente la colaboración fuera una realidad. También mi agradecimiento a Blanca Mayor por sus reflexiones acerca del mundo de la divulgación y comunicación en salud. Finalmente, mi más sincero agradecimiento a los profesionales que han participado y colaborado, poniendo a disposición del proyecto sus experiencias y realidades profesionales, que permitirán seguir mejorando el trabajo interprofesional en el contexto de salud.

Bibliografía

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